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총24문항 입니다. 성실히 작성 부탁드립니다.
1. 신청일
2.성함
3.생년월일
4.나이
5.현주소
6.연락처(휴대폰)
-
-
7.이메일
8.직업
9.종교
10.최종학력
11.찾아오게된 경우
자진해서
소개를받고
광고를보고
모임을 통해
자사앱을 통해
자사 홈페이지 통해
네이버 블로그 통해
카카오채널을 통해
기타:
12. 신청분야
(선택)
12-1. 개인상담
12-2. 심리검사
12-3. 집단상담
12-1. 개인상담일 경우 체크(없으면 해당사항없음 체크)
이성 및 성문제 (이성과의 관계)
이성 및 성문제 (성문제)
이성 및 성문제 (기타)
가정문제 (부부)
가정문제 (자녀)
가정문제 (가족)
가정문제 (기타)
학업문제 (성격문제)
학업문제 (진로문제)
학업문제 (적성문제)
학업문제 (기타)
친구문제 (친구와의 문제)
친구문제 (선후배와의 관계)
친구문제 (기타)
정신건강 (우울)
정신건강 (불안)
정신건강 (공포)
정신건강 (기타)
가치관 (가치관의 혼란)
가치관 (삶에 대한 회의)
가치관 (죽음에 대한 문제)
가치관 (기타)
성격문제 (성격불만)
성격문제 (타인과의 마찰)
성격문제 (기타)
행동문제 (적응문제)
행동문제 (폭력)
행동문제 (기타)
학교생활 (적응문제)
학교생활 (폭력)
학교생활 (기타)
신앙 (구원의 확신)
신앙 (영적생활)
신앙 (교회적응)
신앙 (기타)
해당사항 없음
기타:
12-2. 심리검사일 경우 체크(없으면 해당사항없음 체크)
심리검사 (성격심리검사)
심리검사 (지능검사)
심리검사 (MBTI)
심리검사 (애니어그램)
심리검사 (에고그램)
심리검사 (MMPI)
심리검사 (기타_HTP)
해당사항없음
12-3. 집단상담(없으면 해당사항없음 체크)
해당사항없음
기타:
13. 상담경험 (있다 선택시 13-1,13-2 작성)
(선택)
없다
있다
13-1 언제
13-2 어디서
14. 검사경험 (있다 선택시 14-1,14-2 작성)
(선택)
없다
있다
14-1. 언제
14-2. 어디서
15. 건강상태
건강함
보통
허약
16. 질병이 있다면 구체적으로 작성해주세요.
17-1. 가족관계_첫번째 가족 (관계)
17-2. 가족관계_첫번째 가족 (성별)
(선택)
여성
남성
17-3. 가족관계_첫번째 가족 (연령)
(선택)
10대
20대
30대
40대
50대
60대
70대
80대
90대
17-4. 가족관계_첫번째 가족 (학력)
중졸
고졸
대졸
기타:
17-5. 가족관계_첫번째 가족 (직업)
17-6. 가족관계_첫번째 가족 (동거여부)
(선택)
동거
비동거
17-7. 가족관계_첫번째 가족 (자신과 친밀정도)
(선택)
매우가깝다
가깝다
멀다
매우멀다
18-1. 가족관계_두번째 가족 (관계)
18-2. 가족관계_두번째 가족 (성별)
(선택)
여성
남성
18-3. 가족관계_두번째 가족 (연령)
(선택)
10대
20대
30대
40대
50대
60대
70대
80대
90대
18-4. 가족관계_두번째 가족 (학력)
중졸
고졸
대졸
기타:
18-5. 가족관계_두번째 가족 (직업)
18-6. 가족관계_두번째 가족 (동기부여)
(선택)
동거
비동거
18-7. 가족관계_두번째 가족 (자신과 친밀정도)
(선택)
매우가깝다
가깝다
멀다
매우멀다
19-1. 가족관계_세번째 가족 (관계)
19-2. 가족관계_세번째 가족 (성별)
(선택)
여성
남성
19-3. 가족관계_세번째 가족 (연령)
(선택)
10대
20대
30대
40대
50대
60대
70대
80대
90대
19-4. 가족관계_세번째 가족 (학력)
중졸
고졸
대졸
기타:
19-5. 가족관계_세번째 가족 (직업)
19-6. 가족관계_세번째 가족 (동거여부)
(선택)
동거
비동거
19-7. 가족관계_세번째 가족 (자신과 친밀정도)
(선택)
매우가깝다
가깝다
멀다
매우멀다
20-1. 가족관계_네번째 가족 (관계)
20-2. 가족관계_네번째 가족 (성별)
(선택)
여성
남성
20-3. 가족관계_네번째 가족 (연령)
(선택)
10대
20대
30대
40대
50대
60대
70대
80대
90대
20-4. 가족관계_네번째 가족 (학력)
중졸
고졸
대졸
기타:
20-5. 가족관계_네번째 가족 (직업)
20-6. 가족관계_네번째 가족 (동거여부)
(선택)
동거
비동거
20-7. 가족관계_네번째 가족 (자신과 친밀정도)
(선택)
매우가깝다
가깝다
멀다
매우멀다
21-1. 가족관계_다섯번째 가족 (관계)
21-2. 가족관계_다섯번째 가족 (성별)
(선택)
여성
남성
21-3. 가족관계_다섯번째 가족 (연령)
(선택)
10대
20대
30대
40대
50대
60대
70대
80대
90대
21-4. 가족관계_다섯번째 가족 (학력)
중졸
고졸
대졸
기타:
21-5. 가족관계_다섯번째 가족 (직업)
21-6. 가족관계_다섯번째 가족 (동거여부)
(선택)
동거
비동거
21-7. 가족관계_다섯번째 가족 (자신과 친밀정도)
(선택)
매우가깝다
가깝다
멀다
매우멀다
22. 가족의 화목정도는?
(선택)
매우 화목하다
화목하다
보통
화목하지 않음
불화가 심함
23. 귀하의가족 중에 심리적 장애나 정신적 질환을 앓은 사람이 있습니까?(있음 체크시 23-1, 23-2 작성요청함)
(선택)
없음
있음
23-1. 있다면 누구입니까?
23-2. 어떤 문제입니까?
24. 귀하의 주된 의논상대는?
부
모
형제
자매
선배
교회사람
선생님
기타:
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